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医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
浅谈约定劳动争议地域管辖条款的效力
作者：福建省福州市张涛 QQ在线咨询：175970250
一般而言，在劳动者与用人单位发生劳动争议时，当事人需要向有管辖权的仲裁委员会提出仲裁申请，对于仲裁裁决不服的，可以向有管辖权的人民法院提出民事诉讼。
那么这两个“有管辖权”应当如何理解呢？
根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条第二款规定，劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。双方当事人分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会管辖。根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，劳动争议案件由用人单位所在地或者劳动合同履行地的基层人民法院管辖。
根据这两条程序性规定，“用人单位所在地”或者“劳动合同履行地”的仲裁委员会或者人民法院都具有为劳动争议当事人提出仲裁申请和劳动争议诉讼属地管辖权；而且《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》还规定“两者冲突时履行地优先”的原则。
那么现在有一个问题值得探讨：用人单位与劳动者之间约定“用人单位所在地”管辖的，该约定是否有效？
笔者认为这种约定是无效的，理由如下：
一般而言，无论是仲裁活动（包括劳动仲裁、商事仲裁、海事仲裁等）还是审判活动均应以主持活动的机关为主导，这是众所周知；而《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》作为程序法，成为仲裁活动的指导和规范依据，应为主持劳动争议仲裁活动的机关所遵守。根据这一点，凡是符合“劳动合同履行地”条件的仲裁机构和人民法院都有权对于属地的劳动争议进行管辖。
国家之所以将“劳动合同履行地”作为属地管辖的原则之一，其立法目的在于两便：
1、方便当事人诉讼（在劳动者提出劳动仲裁为主的社会环境下，主要是为了方便劳动者）；
2、便于仲裁机构和人民法院调查取证（比如工伤鉴定的管辖权由劳动合同履行地的劳动行政部门施行，要求不在同一省份的用人单位所在地的人民法院前往劳动合同履行地的劳动行政部门进行调查是极其不方便的）。
至于有的人会提出：“约定地域管辖”是意思自治的体现，笔者对此不以为然：虽然一般情况下的民事权利实行“法无禁止即自由”的主义，但是“约定管辖”的民事法律行为性质与一般的民事活动是不同的。一般民事法律行为仅涉及到私权领域，而“约定管辖”表面上是劳动争议双方当事人意思自治，实际上是用约定的方式限制、排除了依法具有裁判权的仲裁机构和人民法院对于劳动争议事项的管辖权，其约定内容已经不限于私权领域，而是触及了公权范畴的逆鳞。
对于这种“触逆鳞”的行为的法律行为效力如何认定的问题，笔者提出如下：
除了法律另有规定的情况下，“公权”是神圣不可侵犯的，不允许任何民事主体以任何方式加以亵渎。据此，应当认为当事人劳动争议的约定管辖违反了法律禁止性规定而无效。
谈到这里，有人就要问了：为什么普通民事诉讼的合同争议可以约定管辖呢？
笔者的答复是：请参看《民事诉讼法》第二十五条。
笔者认为，在法律明确允许合同的双方当事人可以在书面合同中协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地人民法院管辖的情况下，合同当事人有权依法限制有管辖权的人民法院对争议事项的管辖权；而《劳动争议调解仲裁法》没有赋予劳动争议当事人限制有权受理的法院管辖权的权利。很据“特别法优于一般法”的原则，也应限制劳动争议当事人的约定管辖原则。
另外，向“劳动合同履行地”的仲裁委员会或者人民法院提出救济请求是劳动者的合法权益，用人单位无权加以限制；而且在当今环境下，大多数都使用格式化劳动合同文本，而这些格式化劳动合同文本的大多数条款是没有经过与劳动者事先协商的。在处于事实上弱势的情况下，劳动者不得不违心选择承认、接受不平等条款以获得工作。在劳动合同履行地与用人单位所在地不一致的情况下，一旦发生劳动争议就要根据格式化的条款约定而前往用人单位所在地，这是对劳动者维权成本的无形增加，有悖于法律规定“劳动合同履行地”管辖的降低劳动者维权成本的立法宗旨。
综上，劳动争议双方的约定管辖条款属于“用人单位排除劳动者权利”和“违反法律、行政法规强制性规定”情形，应当无效。